По датам

2014

Введите даты для поиска:

от
до

Полезное

Выборки

Постановление Администрации муниципального образования "Майминский район" от 26.11.2014 N 165 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий из бюджета муниципального образования "Майминский район" на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания, и "



АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "МАЙМИНСКИЙ РАЙОН"

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26 ноября 2014 г. № 165

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ ИЗ БЮДЖЕТА
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "МАЙМИНСКИЙ РАЙОН" НА ВОЗМЕЩЕНИЕ
ЧАСТИ ЗАТРАТ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА, СВЯЗАННЫХ С ПРИОБРЕТЕНИЕМ ОБОРУДОВАНИЯ
В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ, И (ИЛИ) РАЗВИТИЯ, И (ИЛИ) МОДЕРНИЗАЦИИ
ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ)
Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Администрации муниципального
образования "Майминский район"
от 06.08.2015 № 80, от 23.09.2015 № 111)

Руководствуясь Федеральным законом от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", и в соответствии с приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 1 июля 2014 года № 411 "Об организации проведения конкурсного отбора субъектов Российской Федерации, бюджетам которых в 2014 году предоставляются субсидии из федерального бюджета на государственную поддержку малого и среднего предпринимательства субъектами Российской Федерации", постановлением Правительства Республики Алтай от 26 августа 2014 года № 252 "О мерах реализации подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Республике Алтай" государственной программы Республики Алтай "Развитие конкурентных рынков", и в целях развития малого и среднего предпринимательства на территории муниципального образования "Майминский район" постановляю:
1. Утвердить Порядок предоставления субсидий из бюджета муниципального образования "Майминский район" на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), согласно Приложению.
2. Автономному учреждению редакция газеты "Сельчанка в Майминском районе" (Скокова О.И.) опубликовать настоящее Постановление в газете "Сельчанка".
3. Начальнику отдела информатизации Администрации муниципального образования "Майминский район" (Санаров А.П.) разместить настоящее Постановление на официальном сайте Администрации муниципального образования "Майминский район" в сети Интернет.
4. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на Заместителя Главы Администрации муниципального образования "Майминский район" по экономике и инвестициям Р.В.Птицына.

Глава Администрации
Е.А.ПОНПА





Приложение 1
к Постановлению
Администрации муниципального
образования "Майминский район"
от 26 ноября 2014 г. № 165

ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ ИЗ БЮДЖЕТА МУНИЦИПАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ "МАЙМИНСКИЙ РАЙОН" НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЗАТРАТ
СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА, СВЯЗАННЫХ
С ПРИОБРЕТЕНИЕМ ОБОРУДОВАНИЯ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ, И (ИЛИ)
РАЗВИТИЯ, И (ИЛИ) МОДЕРНИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРОВ
(РАБОТ, УСЛУГ)
Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Администрации муниципального
образования "Майминский район"
от 06.08.2015 № 80, от 23.09.2015 № 111)

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок регулирует предоставление субъектам малого и среднего предпринимательства субсидий на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг) (далее - субсидия), определяет порядок и сроки проведения конкурсного отбора.
2. Субсидии предоставляются субъектам малого и среднего предпринимательства, которые соответствуют следующим критериям:
2.1. зарегистрированные и осуществляющие свою хозяйственную деятельность на территории муниципального образования "Майминский район";
2.2. отвечающие условиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
2.3. осуществляющие деятельность в сфере производства товаров (работ, услуг), за исключением видов деятельности, включенных в разделы G, K, L, M (за исключением кодов 71 и 75), N, O, S, T, U Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) (при этом поддержка не может оказываться субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых);
2.4. приобретение заявителем оборудования, необходимого для осуществления заявителем видов экономической деятельности, сведения о которых внесены в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
2.5. приобретение заявителем нового (не бывшего в употреблении) оборудования, с момента выпуска которого прошло не более трех лет;
2.6. приобретение оборудования у организаций, являющихся производителями оборудования, либо у официальных дилеров указанных организаций, либо в специализированных магазинах, реализующих вышеуказанное оборудование, для целей, не связанных с их передачей в пользование иным лицам (аренду, прокат).
(п. 2 в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 23.09.2015 № 111)
3. Предметом договора на приобретение в собственность оборудования могут быть: оборудования, устройства, механизмы, транспортные средства (за исключением легковых автомобилей и воздушных судов), станки, приборы, аппараты, агрегаты, установки, машины, относящиеся ко второй и выше амортизационным группам Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы, за исключением оборудования, предназначенного для осуществления оптовой и розничной торговой деятельности субъектами малого и среднего предпринимательства.
(п. 3 в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 23.09.2015 № 111)
4. Субсидии предоставляются Администрацией муниципального образования "Майминский район" (далее - Администрация) на конкурсной основе субъектам малого и среднего предпринимательства, в том числе участникам инновационных территориальных кластеров, осуществившим приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) из расчета не более 50% произведенных затрат на одного получателя поддержки, но не более 1000 тыс. рублей в год на одного получателя поддержки.
(п. 4 в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 23.09.2015 № 111)
5. Суммарный размер субсидий не может превышать предельного размера средств, выделенных на эти цели на соответствующий год.
6. Не допускаются к участию в конкурсном отборе субъекты малого и среднего предпринимательства:
- находящиеся в стадии реорганизации, ликвидации или в состоянии банкротства;
- имеющие на дату проведения конкурса просроченную задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;
- абзац исключен. - Постановление Администрации муниципального образования "Майминский район" от 06.08.2015 № 80;
- осуществляющие производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- являющиеся кредитными организациями, страховыми организациями (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционными фондами, негосударственными пенсионными фондами, профессиональными участниками рынка ценных бумаг, ломбардами;
- осуществляющие предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- в отношении которых ранее было принято решение об оказании государственной поддержки, но в связи с нарушениями ее условий данные о получателе исключены из Реестра Министерства туризма и предпринимательства Республики Алтай.

II. Порядок проведения конкурсного отбора

7. Информация о начале конкурсного отбора размещается в газете "Сельчанка" и на официальном сайте Администрации муниципального образования "Майминский район" в сети Интернет.
8. Для получения субсидии хозяйствующие субъекты представляют в Администрацию следующие документы:
заявку на участие в конкурсе по форме согласно Приложению 1 к настоящему Порядку;
технико-экономическое обоснование приобретения оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг) (далее - ТЭО) по форме согласно Приложению 2 к настоящему Порядку;
копии учредительных документов (для юридических лиц);
сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;
справку о среднемесячной заработной плате за квартал, предшествующий дате подачи документов;
копии договоров (сделок) на приобретение в собственность оборудования, включая затраты на монтаж оборудования (с предъявлением оригиналов);
(в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 23.09.2015 № 111)
копии документов, подтверждающих дату производства (выпуска) оборудования (с предъявлением оригиналов);
копии документов, подтверждающие осуществление на приобретение оборудования, в том числе платежные поручения, инкассовые поручения, платежные требования, платежные ордера на сумму в размере не менее 50% произведенных затрат;
(в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 23.09.2015 № 111)
копии инвентарных карточек, подтверждающих постановку на баланс приобретенного оборудования;
(в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 06.08.2015 № 80)
копии бухгалтерских балансов, подтверждающие постановку на баланс указанного оборудования, при применении специальных налоговых режимов - копии налоговых деклараций за предыдущий год и квартал, предшествующий дате подачи документов;
(в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 23.09.2015 № 111)
копию договора банковского счета.
Документы, представленные хозяйствующим субъектом, должны быть прошиты, пронумерованы, скреплены печатью (при ее наличии) и заверены подписью руководителя хозяйствующего субъекта.
9. По системе межведомственного взаимодействия Администрация оформляет запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Республике Алтай о выдаче:
а) выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;
б) выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;
в) справки налогового органа об отсутствии просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежах в бюджеты бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды.
10. Наличие в документах подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных в них исправлений, а также повреждений, не позволяющих однозначно истолковывать их содержание, не допускается.
11. Хозяйствующие субъекты несут ответственность за полноту и достоверность сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.
12. Сроки приема заявок на получение субсидии определяются в соответствии с Распоряжением Главы Администрации.
13. Администрация в течение одного рабочего дня регистрирует заявки в журнале регистрации заявлений и проверяет соответствие пакета документов конкурсным требованиям.
14. ТЭО, по которым приняты положительные решения о возможности участия в конкурсе, направляются на комплексную экспертизу, для проведения которой пакет документов претендента направляется членам Конкурсной комиссии, состав которой утверждается Распоряжением Главы Администрации.
15. Проведение экспертизы ТЭО подразумевает:
1) анализ ТЭО на соответствие заявителей критериям отбора, представленным в Приложении 3 к настоящему Порядку;
2) выставление итоговой рейтинговой оценки для каждого ТЭО, которая рассчитывается как сумма баллов по каждому критерию;
3) формирование итогового рейтинга оценок всех ТЭО;
4) составление аналитической записки с указанием итоговой рейтинговой оценки каждого ТЭО.
16. Победителями признаются ТЭО, набравшие не менее 8 баллов.
17. Решение Конкурсной комиссии об определении победителей и не прошедших конкурсный отбор ТЭО оформляется протоколом, подписанным председателем и секретарем конкурсной комиссии.
18. В случае превышения объемов заявок на получение субсидии над лимитом бюджетных средств, предусмотренных на эти цели, Конкурсная комиссия принимает решение о предоставлении субсидии претендентам, ТЭО которых набрали большее количество баллов.
19. По результатам конкурсного отбора оформляется Распоряжение Главы Администрации о выделении субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства с приложением Реестра получателей субсидии.
20. В предоставлении субсидии хозяйствующему субъекту отказывается в случае:
а) несоответствие требованиям, указанным в пункте 2 настоящего Порядка;
б) неполное и недостоверное представление документов, указанных в пункте 8 настоящего Порядка;
в) ранее в отношении хозяйствующего субъекта было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли;
г) с момента признания хозяйствующего субъекта допустившим нарушение порядка и условий предоставления субсидии, в том числе не обеспечившим целевого использования субсидии, прошло менее чем три года.
21. Хозяйствующий субъект представляет в Администрацию отчет о деятельности получателя субсидии согласно Приложению № 4 к настоящему Порядку.
(п. 21 в ред. Постановления Администрации муниципального образования "Майминский район" от 06.08.2015 № 80)
22. В случае нарушения условий предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком, и выявления фактов недостоверности сведений, представленных получателем субсидии, Администрация в течение 5 рабочих дней со дня выявления нарушений предоставления субсидии, направляет получателю субсидии уведомление о необходимости возврата субсидии.
23. Возврат субсидии осуществляется получателем в двухнедельный срок со дня направления уведомления о возврате бюджетных средств путем их перечисления на лицевой счет Администрации. В противном случае субсидии подлежат взысканию в судебном порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Республики Алтай.





Приложение № 1
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования
"Майминский район" на возмещение
части затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
связанных с приобретением
оборудования в целях создания, и
(или) развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе

1. Информация о заявителе:
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
2. Основной вид деятельности по ОКВЭД (в соответствии с выпиской из
ЕГРЮЛ/ЕГРИП) ______________________________________________________________
3. Наименование оборудования ______________________________________________
4. Среднесписочная численность работников за предыдущий календарный год ___
___________________________________________________________________________
5. Среднемесячная заработная плата за последний квартал в расчете на одного
работника, рублей _________________________________________________________
Настоящим подтверждаем, что соответствуем требованиям, установленным
статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ "О развитии малого и
среднего предпринимательства в Российской Федерации", и не находимся в
процессе ликвидации, реорганизации, банкротства, деятельность не
приостановлена в установленном действующим законодательством порядке.
С условиями участия в конкурсе по отбору технико-экономических
обоснований заявителей - субъектов малого и среднего предпринимательства -
для предоставления субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения)
части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания, и
(или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг),
ознакомлены и согласны.
Полноту и достоверность представленной информации подтверждаем.

Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель ________________________ Ф.И.О.
М.П. (подпись)

Главный бухгалтер ________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Дата





Приложение № 2
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования
"Майминский район" на возмещение
части затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
связанных с приобретением
оборудования в целях создания, и
(или) развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

ТЕХНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИОБРЕТЕНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ, И (ИЛИ)
РАЗВИТИЯ, И (ИЛИ) МОДЕРНИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРОВ
(РАБОТ, УСЛУГ)

Информация о деятельности заявителя

Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес регистрации

Фактический адрес нахождения

Контактные данные (телефон/факс, e-mail)

Применяемая система налогообложения

Ф.И.О. руководителя

Краткое описание деятельности (период осуществления деятельности; направления деятельности; основные виды производимых товаров (работ, услуг); наличие лицензий, разрешений, допусков, товарных знаков; используемые производственные/торговые площади (собственные/арендованные); наличие филиалов/обособленных подразделений); наличие каналов сбыта продукции с обоснованием

Фактически осуществляемые виды деятельности по ОКВЭД (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)


Технико-экономическое основание приобретения оборудования


Всего
Оборудование № 1
Оборудование № n
Наименование приобретаемого оборудования
X


Код приобретаемого оборудования по ОКОФ
X


Вид деятельности, для которого приобретается оборудование (указывается наименование и код ОКВЭД из ЕГРЮЛ, ЕГРИП)



Продавец (поставщик) оборудования (наименование, адрес фактического нахождения, контактные данные)
X
-

Стоимость приобретаемого оборудования (с НДС), рублей



Реквизиты договоров на приобретение оборудования (дата, N)



Цель приобретения оборудования (создание, модернизация, развитие производства), краткое описание ожидаемых результатов



Количество созданных рабочих мест



Дополнительная номенклатура производимых товаров (работ, услуг), в том числе:



инновационных товаров (работ, услуг)



товаров (работ, услуг), направляемых на экспорт




Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

Наименование показателя
Единицы измерения
Год, предшествующий текущему (факт)
Текущий год
Очередной год (план)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
тыс. руб.



в том числе НДС
тыс. руб.



Затраты на производство и сбыт товаров (работ, услуг)
тыс. руб.



Прибыль (убыток) от продаж товаров (работ, услуг)
тыс. руб.



Объем налогов, уплаченных в консолидированный бюджет края, в том числе по следующим видам налогов:
тыс. руб.



налог на имущество организаций
тыс. руб.



транспортный налог
тыс. руб.



налог на прибыль
тыс. руб.



налог на доходы физических лиц
тыс. руб.



налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
тыс. руб.



земельный налог
тыс. руб.



единый налог на вмененный доход
тыс. руб.



налог, взимаемый в связи с применением патентной системы налогообложения
тыс. руб.



Чистая прибыль (убыток)
тыс. руб.



Фонд оплаты труда
тыс. руб.



Среднесписочная численность персонала
чел.



Среднемесячная заработная плата на одного работающего
рублей



Объем отгруженных товаров (работ, услуг), в том числе:
тыс. руб.



объем товаров (работ, услуг), отгруженных на территории Майминского района
тыс. руб.



объем товаров (работ, услуг), отгруженных за пределы Майминского района
тыс. руб.




Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель ________________________ Ф.И.О
М.П. (подпись)





Приложение № 3
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования
"Майминский район" на возмещение
части затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
связанных с приобретением
оборудования в целях создания, и
(или) развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

КРИТЕРИИ
ОТБОРА ТЕХНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОБОСНОВАНИЙ

№ п/п
Наименование критерия
Количество баллов
1.
Социальная эффективность

а)
среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника более 4 прожиточных минимумов для трудоспособного населения по Майминскому району
4

среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника более 3 прожиточных минимумов для трудоспособного населения по Майминскому району
3

среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника более 2 прожиточных минимумов для трудоспособного населения по Майминскому району
2

среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника менее 2 прожиточных минимумов для трудоспособного населения по Майминскому району
1
б)
Среднесписочная численность работающих на предприятии в отчетном году:


от 10 до 30
1

от 30 до 50
2

от 50 до 70
3

от 70 до 100
4

свыше 100
5
2.
Бюджетная эффективность


увеличение объема налогов, уплаченных в консолидированный бюджет муниципального образования "Майминский район"


свыше 25 процентов
5

от 20 до 25 процентов
4

от 15 до 20 процентов
3

от 10 до 15 процентов
2

до 10 процентов
1

прирост отсутствует
0
3.
Экономическая эффективность


Увеличение объема товаров (работ, услуг), отгруженных на территории Майминского района, в очередном году (плановом) по отношению к текущему году:


свыше 25 процентов
5

от 20 до 25 процентов
4

от 15 до 20 процентов
3

от 10 до 15 процентов
2

до 10 процентов
1

прирост отсутствует
0





Приложение № 4
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования
"Майминский район" на возмещение
части затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
связанных с приобретением
оборудования в целях создания, и
(или) развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

ОТЧЕТ
о деятельности получателя субсидии

I. Общая информация о субъекте малого и среднего
предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________ _____________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
и среднего предпринимательства)
____________________________________ _____________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
____________________________________ _____________________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
получателя поддержки)
____________________________________ _____________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности по ОКВЭД)
в котором оказана поддержка)

II. Основные финансово-экономические показатели
субъекта малого и среднего предпринимательства -
получателя поддержки

№ п/п
Наименование показателя
Единица измерения
За год (год, предшествующий оказанию поддержки)
За год (год оказания поддержки)
1
2
3
4
5
1.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
тыс. руб.


2.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)
тыс. руб.


5.
Среднесписочная численность работников
человек


6.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)
человек


7.
Среднемесячная начисленная заработная плата работников
тыс. руб.


8.
Объем налогов, в том числе по видам налогов:
тыс. руб.


9.
НДС
тыс. руб.


10.
налог на имущество организаций
тыс. руб.


11.
транспортный налог
тыс. руб.


12.
налог на прибыль (федеральный бюджет)
тыс. руб.


13.
налог на прибыль (республиканский бюджет)
тыс. руб.


14.
налог на доходы физических лиц
тыс. руб.


15.
налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
тыс. руб.


16.
земельный налог
тыс. руб.


17.
единый сельскохозяйственный налог
тыс. руб.


18.
единый налог на вмененный доход
тыс. руб.


19.
налог, взимаемый в связи с применением патентной системы налогообложения
тыс. руб.


20.
Отчисления во внебюджетные фонды
тыс. руб.


21.
Прочие (указать)
тыс. руб.


22.
Инвестиции в основной капитал, всего
тыс. руб.


23.
Привлеченные заемные (кредитные) средства
тыс. руб.


24.
Создано новых рабочих мест
единиц


25.
Количество сохраненных рабочих мест
единиц



Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель /___________/______________________/
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)


------------------------------------------------------------------